для лиц, претендующих на присвоение
ученых званий в области искусства

СПИСОК

подготовленных соискателем ученого звания _________________________________
                                                                           фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                соискателя ученого звания
лиц,   являющихся   лауреатами   (дипломантами)   международных   и   (или)
всероссийских выставок, конкурсов или фестивалей по направлению искусства

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, являющегося лауреатом (дипломантом) международных и (или) всероссийских выставок, конкурсов или фестивалей по направлению искусства, или наименование ансамбля, хора, оркестра	Наименование выставки, конкурса или фестиваля и их уровень (международный, всероссийский), место проведения конкурса, занятое место, вид премии или присвоенное звание (лауреат, дипломант)	Вид искусства и номинация	Год присвоения (получения)	
1	2	3	4	5	

Соискатель ученого звания            _______________ ______________________
                                                                        подпись       инициалы, фамилия
Список верен:

Заведующий кафедрой
(руководитель подразделения,
организации)                         _______________ ______________________
                                                                       подпись       инициалы, фамилия

Ученый секретарь (указывается
коллегиальный    орган    управления
(ученый, научный, научно-технический
совет  или  иной коллегиальный орган
управления) организации)                        _______________ ______________________
                                                                       подпись       инициалы, фамилия

    (печать организации (при наличии печати)                                                                 (дата)