для лиц, претендующих на присвоение
ученых званий в области физической
культуры и спорта

СПИСОК

подготовленных соискателем ученого звания _________________________________
                                                                              фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                   соискателя ученого звания
лиц, являющихся чемпионами, призерами Олимпийских игр, Паралимпийских игр,
чемпионатов мира, Европы, Российской Федерации, национальных чемпионатов по
направлению физической культуры и спорта

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) чемпиона, призера	Наименование соревнований	Чемпион/
призер	Год проведения	
1	2	3	4	5	

Соискатель ученого звания            _______________ ______________________
                                                                         подпись       инициалы, фамилия
Список верен:

Заведующий кафедрой
(руководитель подразделения,
организации)                         _______________ ______________________
                                                                        подпись       инициалы, фамилия

Ученый секретарь (указывается
коллегиальный    орган    управления
(ученый, научный, научно-технический
совет  или  иной коллегиальный орган
управления) организации)                          _______________ ______________________
                                                                     подпись       инициалы, фамилия

    (печать организации (при наличии печати)                                                                 (дата)